摘要: 目的：探讨左外踝不可分期压力性损伤采用湿性愈合的护理效果。方法：应用湿性愈合理念对1例左外踝不可分期压力性损伤患者进行护理，采用湿性敷料清除坏死组织、控制感染、促进肉芽生长等措施，创造湿性环境促进伤口愈合。结果：经过56天的治疗，患者左外踝处伤口愈合，患者及家属对治疗效果满意。结论：左外踝不可分期压力性损伤采用湿性愈合治疗周期较长，清创前应向患者及家属说明清创的风险和益处，并在整个换药过程积极与其沟通治疗方案，取得患者配合，以达到良好的治疗效果。
关键词：外踝、压力性损伤、湿性愈合
本文作者：赖晓岺，主管护师；单位：福建医科大学附属第一医院血管外科；E-mail：94415724@qq.com
压力性损伤(pressure injury,PI)是由于由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关[1]。2016年版指南所采用的分类系统将压力性损伤分为1期、2期、3期、4期、不可分期压力性损伤以及深部组织损伤。不可分期是指全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。针对这部分患者，唯有彻底地对创面进行清理之后，才可以对伤口的真正深度进行测量、分期[2]。由于踝关节缺乏肌肉、脂肪组织的保护，外踝处是压力性损伤的好发部位。踝部皮肤及软组织较薄，清创后往往容易暴露韧带、肌腱、骨膜等，增加创面愈合难度，且踝关节是足部活动的重要关节，在创面处理时，是否积极进行清创还是选择收湿敛干，除了创面的具体情况，患者及家属的治疗意愿也非常重要。在2023年1月3日，我院护理治疗中心伤口门诊收治一位1例左外踝不可分期压力性损伤患者，在对患者全身情况及局部创面进行全面评估后，向其说明清创的风险和益处，患者及家属治疗意愿强烈，表示需要积极清创，最终采用湿性疗法，实现创面愈合。现报道如下。
1、病例介绍
1.1一般情况
患者，男，75岁，于2022年12月26日出现发热、咳嗽咳痰，最高39.5℃，于家中长时间卧床休息，2022年12月28日左足外踝出现皮肤缺失，未治疗处理，仍卧床休息，偶尔下床活动。2023年1月1日，患者无再发热，咳嗽症状好转，能自行下床活动。2023年1月3日，患者以左外踝破溃一周为主诉，步行至我院护理治疗中心伤口门诊就诊，要求对左足外踝创面进行治疗。
实验室检查：白蛋白27.1g/L，总蛋白54.3g/L，CRP 284.44mg/L。
1.2伤口情况
查体可见：患者左足外踝处有一大小约1.5cm×2.0cm创面，基底为75%黄色组织，25%红色组织，伤口边缘清晰，伤口周围皮肤色素沉着，渗液量少，无异味。根据《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南（2019版）》的分期标准[1]，该患者伤口为不可分期压力性损伤。
2、护理
2.1护理目标
创面有效减压，清除伤口坏死组织、控制伤口感染，促进创面愈合。
2.2护理措施
2.2.1伤口治疗方案选择
由于患者伤口渗液量少，位置位于外踝，干性愈合与湿性愈合疗法均可考虑。干性愈合理论是在治疗时为创面提供干燥、富含氧气的开放环境，加速坏死组织的脱水，使其形成干痂[3]。伤口的焦痂是一种可减少开放性伤口，同时锁住伤口内渗液，促进伤口自溶的天然保护屏障，但当压力性损伤的局部呈现焦痂并有与周围组织分离的现象，并出现中到大量的渗出液且焦痂下波动感明显时，通过保守性锐器清创可彻底剪除已软化的坏死组织，使伤口开放的时间缩短，从而减少感染发生情况，促进创面愈合[4]。湿性愈合疗法则是利用清创术清除坏死组织后，运用湿性敷料为创面提供密闭湿润的环境促进伤口愈合。在与患者及家属详细沟通后，家属要求积极清创，促进创面愈合。
2.2.2材料敷料选择
无定型水凝胶、银离子藻酸盐敷料、脂质水胶体硫酸银敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、油性液体皮肤保护剂等。
2.2.3伤口处理
清创前要先评估患者的清创适应证、禁忌证、耐受能力及清创风险，与家属深入沟通交流，获得其理解，在其签字同意后开始清创[5]。于2023.01.03使用碘伏对创面进行消毒，再用生理盐水清洁，用刀片在黄色组织上划“十”字后涂抹无定型水凝胶进行自溶性清创，外用透明贴（水胶体）保持湿性环境。每两日换药一次。2023.01.07黄色组织松动后，采用刀片进行锐性清创，清除黄色坏死组织，创面面积变大为1.7cm×2.2cm×0.2cm，可见韧带暴露，停止锐性清创，此时标志性组织的出现判定患者伤口分期为4期压力性损伤。伤口继续使用无定型水凝胶进行自溶性清创及保护韧带，每两日换药一次。在此过程中清创需小心谨慎，缓慢蚕食样清创，以免混淆黄色腐肉和韧带，误伤正常组织，对患者机体造成不可逆的损伤。2023.01.16伤口渗液量大，伤口边缘及周围皮肤红且有浸渍，对肌腱涂抹少量无定型水凝胶后，使用银离子藻酸盐敷料[6]进行抗感染和吸收渗液。2023.01.20伤口面积缩小为1.4cm×1.7cm×0.2cm，伤口渗液大量，伤口边缘浸渍，继续使用银离子藻酸盐抗菌吸收渗液。2023.01.23伤口渗液中量，伤口边缘及周围皮肤正常，但仍有韧带暴露，改用脂质水胶体硫酸银填充，抗感染修复及促进肉芽爬行。2023.02.16韧带完全被肉芽组织覆盖，伤口边缘出现内卷，使用镊子轻轻搔刮，让创缘呈粉色或红色，促进创面愈合。换药频率改为一周两次。2023.02.27伤口完全上皮化，患者及家属对治疗效果满意。
2.3全身治疗
患者于2023.01.03就诊呼吸科门诊，诊断“肺部感染”，予“厄他培南”抗感染、“乙酰半胱氨酸”雾化吸入化痰治疗一周，并指导高蛋白饮食。一周后复查：白蛋白42.1g/L，总蛋白68.5g/L，CRP 60.08mg/L。
2.4营养支持
营养在慢性伤口的愈合过程中扮演着重要角色，营养不良不仅会增加感染的风险，还影响伤口的愈合[7]。在为该患者治疗伤口的同时，协助患者制定合理的饮食计划，指导其多进食高蛋白、高维生素、高钙(如牛奶、豆类、鱼类等)及富含果胶丰富的食物，适当增加优质蛋白的摄入，以增强其机体抵抗力及组织修复力，促进其伤口的愈合[8]。
2.5减压措施
患者居家卧床期间，采取侧卧位时，会对足部外踝造成压力，因血流动力学的变化导致组织细胞出现营养代谢障碍、缺血以及缺氧，最终导致其出现变性坏死。因此，在该患者治疗过程中，足部减压尤为重要，指导其使用软枕或足跟托起用具，使足部悬空，充分减压，但不建议使用纸板、气垫圈等。同时指导患者定时更换体位，卧床时尽量摇平床头，侧卧位采用30°。患者每次换药前检查患者皮肤，对减压措施是否落实到位进行评估。
2.6家属教育
对于压力性损伤，防范胜于治疗。健康宣教是压力性损伤常用的一种预防干预措施，可以帮助患者及其照顾者了解更多相关知识，进而做好压力性损伤的预防工作。我们在口头为患者及家属宣教基础疾病知识内容的同时利用视频和宣传册进一步加强患者及家属的疾病认知，促进其掌握压力性损伤相关知识和日常预防护理方法，积极参与压力性损伤的预防护理[9]。
2.7心理疏导
足踝深部创面常合并韧带、肌腱、血管及神经等深部组织外露，换药的过程通常需要比较长的时间，耐心与患者及家属解释，并取得其理解和配合。关注患者的情绪、心态变化，若患者因创面疼痛感产生抑郁焦虑情绪，可遵照医嘱给予患者适当的疼痛护理支持，如提供镇痛药等[10]。在每次换药时，治疗师与患者积极沟通，主动告知患者伤口治疗进展情况，与其沟通治疗方案，让患者充分了解自己的最新状况，有效避免焦虑等不良情绪的出现。
3、体会
老年患者由于常伴有慢性疾病，移动、活动的能力减弱，营养不良等问题，会出现皮肤菲薄、干燥、皮下脂肪组织减少、组织血供减少等生理性因素，增加老年患者发生压力性损伤的可能性[11]。足踝部由于覆盖的软组织少，血液供应情况相对较差，在出现破溃后，会使肌腱、神经等相关组织暴露，严重影响伤口愈合[12]。
欧洲压疮咨询小组《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》指出，足跟部稳定的焦痂（即干燥、粘附、完整、无红斑或波动）可保护跟骨，不应被软化或清除[13]。然而，我国《卧床患者常见并发症护理专家共识》和日本皮肤病协会的《压力性损伤治疗和诊断指南》中强调了清除坏死组织对伤口愈合的重要性[14、15]。在伤口处理方案的选择中应根据患者的全身情况及治疗意愿而定。对于基础条件差，治疗意愿弱的患者来说，促进创面形成稳定的焦痂是一种选择。而全身营养较好，治疗积极的患者，可以采取清创术将慢性创口转变成急性的有愈合条件的创口环境。而常规清创具有侵袭性，且易导致清创过度或其他机械损伤，出现创面扩大，进行性坏死，这不利于伤口上新肉芽的生长、伤口愈合，并在一定程度上增加了感染机会。蚕食清创术是一种分阶段进行的清创方法，清创是根据患者受影响区域的特点进行的，如血液供应、溃疡面积和溃疡程度。遵循由软至硬，从周边至中央，少量多次清除坏死组织。延缓坏死组织向深部肌腱及肌肉组织扩散，避免了一次性大清创造成损伤过大而不利于伤口愈合的缺点[16]。无论选择哪种治疗方案，都需要结合患者的全身情况、社会支持情况[17]及治疗意愿，在减压到位的基础上进行治疗，这样才能取得满意的治疗效果。
伤口愈合过程：
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