建立居民健康档案，要关注三张表单之间的逻辑关系

新冠疫情过后，国家基本公共卫生服务项目在全国各地实施情况如何？国家、省、县（市、区）每年都要投入大量的专项资金，便民惠民、项目效果、知晓率和满意度究竟如何？需要接受国家层面的检验。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》首当其冲的是居民健康档案，万丈高楼平地起，健康档案的质量如何？在12类项目中居民健康档案重要性不言而喻。居民健康档案价值取决于以下三个关口。 真实性。衡量一份居民健康档案到底有没有利用价值，主要取决于健康档案提供的个人基本信息是否真实？绝非危言耸听，在身体健康和生命安全面前，居民一旦发生疾病（意外），真实性就是居民健康档案的红线和底线。 在个人基本信息表中涉及的核查内容有药物过敏史、暴露史、既往史、家族史、遗传病史、残疾情况等，现以药物过敏史为例，除了青霉素、磺胺、链霉素等，大家最最容易忽视的，就是其他这个最不能引人注意的选项。往往有人员认为，作为自己而言，已经对前来建立居民健康档案的居民完全尽到询问义务，是居民自己没有把自己的药物过敏史说清楚、讲明白才导致出现的其他过敏史没有记录上的问题。 在这里需要提醒建档人员，药物过敏史在个人基本信息表中主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》在填表说明中着重强调如有其他药物过敏，请在其他栏目中写明名称。 要解决个人基本信息表询问不细致、走过场的问题，对于我们而言不是没有办法，更不是什么难事。我个人认为：一个是加强建档人员的责任心，不要一味地为了建档的数量，单纯地追求高效率。无论给谁建档最好都要见到居民本人，哪怕是居民自己的家人，还是要以现场居民本人的叙述为准，不要懒省事、道听途说为其他居民隔空建档；二个是对于居民叙述不清楚的我们存在疑问的选项，需要多方求证，比如向乡村医生和周边邻居询问，要抽丝剥茧弄清楚每一个真相，不要置之不理甚至束之高阁。 有的人员会对此不以为然甚至认为有点吹毛求疵，试想，为什么我们一而再、再而三地要求做好健康档案的复核工作？就是因为我们建立的档案信息源不准确、可信度不高，有需要进一步补充、完善和核实的内容。档案复核的前提还是要以真实为基础，如果还和原来一样“蜻蜓点水”“浅尝辄止”不深挖细究的话，那还是走过场、糊弄人，健康档案依然是没有任何的利用价值。做真做实居民健康档案，我们的目标就是建立一份居民健康档案，真实一份居民健康档案。 规范性。这是建立在健康档案真实性基础上，档案具有生命力的第二个要点。根据居民电子健康档案务实应用的要求，重点完善各级全民健康信息平台和基层卫生健康信息系统数据采集、共享推送、数据治理、分析利用、查阅更新、质量控制等方面的实用功能，系统会对录入相关信息的完整性出现空项提示。 目前而言，居民健康档案的不规范性的问题并不突出，主要集中在以下三个方面： 个人基本信息表填写空项、漏项或者错项的问题。比如性别、出生日期、联系电话（空项、错号）、血型（确为拒查不算）、药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况、身份证号码等有3项以上。 健康体检表没有按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求规范记录健康体检结果。 针对重点人群没有按照专项服务规范的要求开展相应的服务并记录（健康体检表、随访服务记录表、其他医疗卫生服务记录表）。 逻辑性。说到逻辑性，主要是指个人基本信息表、健康体检表和随访服务记录表之间的逻辑关系。比如：个人基本信息表既往史中的疾病（高血压、糖尿病、严重精神障碍等）与健康体检表中现存主要健康问题（心血管疾病、其他系统疾病）一致；健康体检表中腰围、BMI、生活方式（体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况等）判断该次体检有无异常、健康指导和危险因素控制的填写一致性；同一患者即患有高血压，也患有糖尿病的随访记录表中生活方式指导运动（每周几次、每次多少分钟）应该完全一致。 还有老年人、高血压、糖尿病等同一患者近三年数据对比情况，其身高、体重、腰围、体育锻炼、吸烟情况、饮酒情况、口腔，视力以及主要用药情况的一致性。主要涉及到个人基本信息表、健康体检表、随访服务记录表等3张表单。 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 01汉族 99少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□ 文化程度 1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详 □ 职 业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 手 术 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 输 血 1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏 1无 2单设 3室内 4室外 □ 1、个人基本信息表中，既往史存在高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病的，健康体检表中现存主要健康问题中自动默认勾选对应的疾病，不允许取消勾选；健康指导默认为“纳入慢性病患者健康管理”。 健康体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □/□/□ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作 □ 查 体 眼 底* 1正常 2异常 □ 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1否　　2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率： 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ □ 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　 □ 足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 　　 □ 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其 他* 辅 助 检 查 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* ___________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性　　　 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 腹部B超 1正常 2异常 □ 其他 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其 他* 现存主要健康问题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 □ 其他系统疾病 1未发现 2有 □ 住院治疗情况 住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 主要用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律　2间断　3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 健康 评价 1体检无异常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 2有异常 异常1 　　　　　　　　　　　　　　 异常2 　　　　　　　　　　　　　　 异常3 　　　　　　　　　　　　　　 异常4 　　　　　　　　　　　　　　 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 2、健康体检表中，腰围男性≥90cm，女性≥85cm，健康评价默认为有异常，且异常信息增加腹型肥胖或者中心性肥胖，危险因素控制建议在其他中增加减腰围。 3、健康体检表中，BMI≥24，健康评价默认为有异常且异常信息增加超重；危险因素控制建议默认勾选“减体重”，目标体重必填；BMI≥28，健康评价默认为有异常且异常信息增加肥胖；危险因素控制建议默认勾选“减体重”，目标体重必填。 4、健康体检表中，65岁以下的患者血压≥140mmHg或者低压≥90mmHg则健康评价为有异常，异常信息增加“血压偏高”并标示出偏高的血压值。65岁以上的患者血压≥150mmHg或者低压≥90mmHg则健康评价为有异常，异常信息增加“血压偏高”并标示出偏高的血压值。 健康体检表，血糖值＞6.1mmol/L，则健康评价为有异常,异常信息增加“血糖偏高”并标示出偏高的血糖值。 5、健康体检表中，吸烟状况为吸烟的，危险因素控制勾选戒烟。 6、健康体检表中，生活方式饮酒频率为偶尔、经常、每天的，危险因素控制勾选健康饮酒。 7、健康体检表中，生活方式饮食习惯为嗜盐、嗜油、嗜糖的，危险因素控制勾选饮食。 8、健康体检表中，血糖值＜3.9mmol/L的时候，提示“血糖偏低，请再次确认血糖”；血压值＞200mmHg的时候，提示“血压偏高，请再次确认血压”（该条仅提示，不影响数据保存）。 高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） 体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数（BMI)（kg/m2） ／ ／ ／ ／ 心率 （次/分钟 ） 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称3 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 其他药物 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体 征 血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体质指数（kg/m2） / / / / 足背动脉搏动 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧） 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 /　　 支 /　　 支 /　　 支 /　　 支 日饮酒量 /　 两 /　 两 /　 两 /　 两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称3 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 9、随访表 高血压患者随访表，65岁以下患者，高压≥140kpa或者低压≥90kpa，则此次随访分类默认“控制不满意”，下一步管理措施默认为“2第1次控制不满意2周随访”，如果连续2次不满意，则下一步管理措施默认为“3两次控制不满意转诊随访”。 65岁以上患者，高压≥150kpa或者低压≥90kpa，则此次随访分类默认“控制不满意”，下一步管理措施默认为“2第1次控制不满意2周随访”，如果连续2次不满意，则下一步管理措施默认为“3两次控制不满意转诊随访”。 糖尿病患者随访表，血糖值＞7.0mmol/L则此次随访分类默认“控制不满意”，下一步管理措施默认为“2第1次控制不满意2周随访”，如果连续2次不满意，则下一步管理措施默认为“3两次控制不满意转诊随访”。 信息化赋能为基层医疗卫生机构的发展插上了腾飞的翅膀，这是一把双刃剑，有利有弊。有利的方面就是可以大大提高工作质量和效率，大大减轻基层人员的工作压力；这弊的方面就是在快捷、便利，有效减轻我们工作负荷的同时，也会产生一些我们不愿意看到的一方面，那就是随着数据的抓取、导入，一键纳入等功能的实现，也会出现人为导致投机取巧情况的发生。任何形式的数据造假行为都会有蛛丝马迹，都会有线索可循，都会有批量的规律出现。